Работает или нет

Лекарство, вот это — действует, или нет? Даже при современном небывало высоком уровне экспериментальной оценки эффективности и безопасности ответить на этот вопрос бывает непросто.

Когда же речь идет о вмешательствах в системе здравоохранения, то там все еще сложнее.

Сложнее измерить. И сложнее применить знания, поскольку влияние политики и прочих привходящих факторов сильнее и сложнее.

Например, ясно ведь, что России необходимо иметь для граждан обеспечение лекарствами при амбулаторном лечении. И даже «Стратегию лекарственного обеспечения» писали. Но по упомянутым причинам в ней ничего не оказалось про лекарственное обеспечение граждан. Привходящие интересы привели к тому, что там написано про поддержку фармпроизводства в основном.

Проходят годы.

Делать что-то в этом направлении надо. И в качестве отмазки решили провести «пилоты». В русском языке это должно бы быть «опробованием». И, конечно, «попробовать» что-то не означает изучить, получить научные доказательства того, что оно, пробуемое, — правильное, нужное. Если бы пробованием можно было всё узнать, то никто бы и не делал современный анализ мочи. Так бы и пробовали, как 300 лет назад.

Однако, поскольку здравоохранением у нас руководят люди странные и имеющие странные пути в науке (списанные диссертации и проч.), то и решения принимаются «пилотированием». Самый известный пример последнего времени безумного «пилотирования» — это «пилотный проект» в здравоохранении. Тогда, если помните, в избранных регионах опробовали измененную систему финансирования. Добавили этим регионам денег и получили нужный эффект. Впрочем, вы напрасно будете искать — какой эффект. Итоги «пилотирования» остались за семью печатями.

С лекобеспечением регионы пытались набрать «в проект». Не получилось. Одна только Кировская область безответная согласилась. Да и то лишь как-то частично. На что согласилась? Так мы не знаем. Протокола «пилотирования» никто не обнародовал. (Возможно, что его вообще нет. Как не было никакого «Национального проекта «Здоровье»».) Наверное, поэтому объявить, что получены правильные результаты, так торопились, что сделали это уже через полгода после начала «пилотирования». Результаты объявлены восхитительными.

Вы скажете, и что из этого следует? Это же Россия, у нас всё и всегда так — что дышло, свое хождение имеет и искупается необязательностью, когда дождь смывает все следы. И будете правы.

Но дело в том, что все это наше дышло накладывается на реальные сложности системы, которые с трудом поддаются пониманию даже в методически строгих исследованиях.

На днях JAMA опубликовала статью, одну из многих, посвященных методам предотвращения повторных госпитализаций. Работали в системе американской Medicare. Применяли весь спектр методов — от индивидуального контроля над ведением каждого госпитализированного до отслеживания его лечения после госпитализации. Путем этих огромных усилий получили снижение повторных госпитализаций на 9% по сравнению с контрольными стационарами. Вроде бы неплохо, но далеко не то, что ожидали, и высокой ценой. Ведь в США потенциально предотвратимыми выглядят почти 1/4 всех повторных госпитализаций (опять таки — свежее исследование, когортное).

В другом исследовании, на этот раз в Бразилии, пытались улучшить результаты ведения больных в интенсивной терапии с помощью чек-листов и прочих инструментов обеспечения качества. Исследование тоже методически качественное — РКИ. Получили улучшение показателей процессов, а улучшения исходов лечения не получили. Между тем, пациентов было довольно много — почти 7 тыс., и изменения процессов значительные. Почему не изменились исходы? См. статью. Есть догадки…

Мы много можем узнать о том, как функционируют системы здравоохранения, из чтения чужих исследований.

EMS: работает или нет?

Но, имея нашу особенную систему здравоохранения, мы не можем быть уверены, что работающие в Бразилии или Чехии методы станут работать и у нас. Нам срочно необходимы высококачественные исследования нашей системы здравоохранения. До недавнего времени у нас было аж ЧЕТЫРЕ НИИ здравоохранения. Да и сейчас аж ДВА. И при этом у нас, насколько я знаю, не было проведено ни одного сколько-нибудь приемлемого по качеству сравнительного экспериментального исследования. Хоть чего-нибудь. В системе здравоохранения. Не говоря уже про РКИ.

Между тем Минздрав год за годом тратит немалые деньги на «научные исследования». В основном они идут на оплату аналитических отчетов, оправдывающих направления траты бюджетных денег. Ни один из этих отчетов о «науке» никогда не был рассекречен и выставлен в сети для ознакомления налогоплательщиков (сравните с Великобританией или США — там все эти отчеты выставлены в сети). Если из этих работ что-то и было опубликовано в виде статей, то никогда не упоминалось, что это — часть отчета о НИР, выполненного по заказу Минздрава.

Если в последнем — в отсутствии качественных сравнительных исследований — я ошибаюсь, дайте знать. Буду рад.

Василий Власов

 

Начиная с октября прошлого года в непосредственной близости от Кремля, в здании по адресу Моховая, 11, где располагается Институт Стран Азии и Африки, время от времени происходит нечто странное. Поздним вечером, несмотря на непогоду, выходные или праздничные дни, здесь собираются люди, зачастую даже не знакомые друг с другом, и вместе читают избранные тексты из Танаха или Талмуда.

Обертывание: работает или нет?

Медленно, по словам. Порой даже по буквам – сличая русский перевод с оригиналом и выявляя его, перевода, неточности и огрехи. Мини-циклы в формате «study group», организованные проектом «Эшколот» при поддержке фонда AVI CHAI, проходили в ИСАА уже пять раз и были посвящены «Дорожным рассказам» из Талмуда, Книге Ионы, Экклезиасту, Книге Эстер и Песни Песней. Слушатели (они же читатели) при содействии приглашенных экспертов — филологов, историков, религиоведов и философов — как будто заново прочитывали классические еврейские тексты, задаваясь вопросами, возникающими при таком углубленном чтении, и вместе искали на них ответы. О формате «study group» и методе «медленного чтения» рассказал корреспонденту «Букника» программный директор «Эшколот» Семен Парижский – филолог, преподаватель и специалист по ивриту и средневековой еврейской литературе.

Максим Эйдис: Откуда появилось название метода «медленное чтение»?

Семен Парижский: «Close reading» – стандартный термин из западноевропейской литературной критики, означающий внимательное, вдумчивое чтение классической литературы. Изучение шаг за шагом, анализ значения каждого образа, каждого слова. Мы придали этому термину новый оттенок, назвав его по-русски «медленное чтение» и поставив в контекст «slow food vs. fast food». «Медленное чтение» — отчасти антимодернистский жест: люди сегодня читают слишком быстро, утрачивая из-за этого «вкус» чтения. Наконец, наш метод апеллирует к древней еврейской практике мидраша, основанной на том, что с самыми важными вопросами мы обращаемся к базовым текстам и пытаемся добиться от них ответа. Для этого у евреев 2000 лет назад возникла особая техника чтения-допроса сакральных текстов — мидраш – и соответствующий институт: бейт-мидраш. Вот мы и хотим объединить в формате study group все три этих контекста: европейская литературная теория, антимодернистское «медленное чтение» и бейт-мидраш.

М.Э.: Для толкования, раскрытия смысла сакральных текстов в study group используется не только информация из других еврейских текстов, но результаты научных (например, археологических) исследований. Насколько это правомерно? Ведь Танах существовал внутри закрытой еврейской текстуальной культуры и не предполагал, наверное, дополнительных научных изысканий?

С.П.: Нет, уже в Средние века классические еврейские комментаторы (Раши, ибн Эзра и прочие) использовали филологические, исторические и другие научные методы. Танах – междисциплинарное явление, его нельзя рассматривать в рамках только одной дисциплины. И кроме того, современному читателю необходимо восстановление контекста, который для древнего читателя был попросту очевидным.

М.Э.: Кстати, о контексте. Какие-то фрагменты Книги Ионы, как я слышал во время study group, сегодня трактуются исследователями как ироничные или пародийные. Но ведь то, что кажется нам ироничным сейчас, совершенно не обязательно было таковым на момент создания книги. Или, например, в study group утверждалось, на основании 4 Цар 14:25, что Иона был не просто пророком, а «пророком-профессионалом» – человеком, который зарабатывал пророчествами на жизнь. Но ведь героем Книги Ионы мог быть какой-то другой Иона, разве нет? То есть здесь можно строить лишь теории, ничего не утверждая с точностью?

С.П.: Утверждать, что Иона в 4-й книге Царств и главный герой Книги Ионы разные люди, – умножение сущностей без надобности. Но, возможно, автор Книги Ионы (которая была написана позже 4-й книги Царств) сделал своим героем уже известного из истории пророка. Что же касается иронии и пародии, то они рассматриваются нами не исходя из современных представлений, а через анализ огромного массива пророческой литературы, жанрового анализа и сравнения. Хотя те эксперты, которые называли Книгу Ионы пародией, и не утверждали этого аподиктически. Скорее, поэтически.

М.Э.: И все же многие предположения, которые я услышал в study group, могут показаться надуманными. Может быть, под ними есть большой исследовательский базис, но в формате study group, видимо, нет возможности доказательно его раскрыть. Какой тогда смысл именно в таком формате? Можно же просто организовать цикл лекций, где рассказать собравшимся о неизвестном им контексте той или иной книги?

С.П.: При «медленном чтении» работает несколько иной доказательный механизм: он связан с убедительностью того или иного прочтения. Убедительность, как и в случае с риторикой, здесь связана с групповой динамикой и основана на формировании консенсуса и конвенций в конкретной группе читателей. Аргументация связана не столько с внешним научным дискурсом, сколько с аргументами в пользу того или иного толкования самого текста. И не стоит забывать, что close reading – чтение в группе, но с экспертом, который имеет определенные достижения в своей научной области.

М.Э.: Тогда почему эксперту просто не прочесть лекцию? Потому что это будет не так интересно?

С.П.: Потому что то, о чем говорит эксперт, должно ложиться в прочтение текста. Во время «медленного чтения» не текст иллюстрирует те или иные тезисы (как на лекции), а наоборот: логика разворачивания дискурса связана с процессом чтения текста.

М.Э.: Но ведь экспертов, наверное, много. Как я понял, идея о том, что Книга Ионы пародийна, отнюдь не признана всеми библеистами.

С.П.: Читатели могут сами решить, насколько убедительно такое толкование. Наша задача – дать максимально объемное и многослойное прочтение, чтобы оставить место для работы самого читателя. Ну и дать ему инструменты для дальнейшего погружения в текст: библиография, подходы и т.п. Еще мы следуем определенной диалектике части и целого, поэтому чередуем чтение по частям с концептуальными лекциями о книге в целом. Это известный герменевтический круг, когда часть можно понять только в контексте целого, но целое складывается только из частей.

М.Э.: На чем основан выбор той или иной книги для «медленного чтения»? Можно ли надеяться, что когда-нибудь в Москве пройдут study groups, на которых слушатели будут «медленно читать» Танах с самого начала?

С.П.: Мы выбираем книги, исходя из нескольких критериев.

Во-первых, тексты должны быть небольшими, чтобы их можно было прочитать целиком за обозримое время. Мы начали экспериментировать с переходом от разовых мероприятий к более регулярным занятиям, но такой переход может быть только постепенным. Мы не можем сейчас быть уверены, что люди станут ходить на study groups в течение, например, года, поэтому в текущем сезоне study groups состоят пока только из четырех занятий.

В дальнейшем, возможно, мы увеличим длительность мини-циклов.

Во-вторых, для нас играет роль степень «классичности» книги. Мы стараемся выбирать книги, оказавшие определенное влияние на европейскую культуру, — Книга Ионы, Песнь песней, Экклезиаст. В Танахе есть маленькие книги, которые почти никто из людей, выросших в европейской культуре, не знает и не читает. Они для нас не приоритет.

В-третьих, как я уже говорил, «медленное чтение» невозможно в отсутствие экспертов. Поэтому при выборе книги мы руководствуемся и их наличием в пределах досягаемости. Что же касается вашего второго вопроса, то целиком Танах читать бессмысленно. Это же не книга, а библиотека.

М.Э.: И все-таки, что такое study group по сути — филология, история, религиоведение? Поможет ли знание того, внутри какой именно рыбы сидел Иона и каким образом персидский царь мог избавиться от неугодной жены, постижению глубинного смысла книги?

С.П.: Study group — междисциплинарный формат: это чтение классических книг через призму филологии, истории, этнографии, антропологии, религиоведения. Речь идет скорее не о постижении глубинного смысла книги, а о начале пути, о разведке, об овладении навыками и приобретении вкуса. То есть человек как бы ставит изучаемую книгу в раздел «прочитанное» на своей виртуальной книжной полке, и если ему захочется покопаться в этой книге еще – он будет знать, с какой стороны к ней подойти.

М.Э.: Метод close reading применялся в Западной Европе для светских текстов, в Москве же его применяют к текстам сакральным. Это первый такой эксперимент в наше время, или подобное сейчас делает кто-то еще в других странах — в Израиле, например?

С.П.: Библеистика в XX веке, особенно во второй его половине, уже вовсю использовала новейшие достижения литературной критики и теории (структурализм, гендерный анализ, http://en.wikipedia.org/wiki/Reader-response_criticism reader-response criticism и т.п.) Однако можно сказать, что да, таким методом книги Танаха читаются впервые на мини-циклах проекта «Эшколот». Во всяком случае, мы искали аналогичные случаи в российской практике, но не нашли.

И другие способы чтения:
Переводческие
Редакторские
Читательские

Биография

Бывшая медсестра убила от 11 до 46 детей, которые находились под ее присмотром.

Она использовала инъекции дигоксина, гепарина, а затем и сукцинилхолина, чтобы вызвать у юных пациентов острые приступы.

После этого Джонс сама же лечила их, надеясь, что за хорошую работу удостоится похвалы и особого внимания. Однако передозировка препаратов, которыми пользовалась медсестра, вызывали паралич сердца и др. серьезные осложнения. Многие дети попросту не выживали после таких жестоких перегрузок на организм.

Точное число убитых Джонс неизвестно, т.к. отчеты с результатами ее работы якобы были уничтожены сотрудниками больницы, чтобы предотвратить дальнейшие судебные тяжбы после того, как она была осуждена первый раз.

За время ее работы в окружной больнице Бексара (ныне Университетский госпиталь Сан-Антонио) в педиатрическом отделении интенсивной терапии, было установлено, что статистический показатель смертности пациентов, доверенных Джонс, весьма высок. Вместо того чтобы проводить дальнейшее расследование, руководство больницы попросило уволиться Джонс, что она и сделала.

Затем она приняла предложение от клиники в Керрвилле, штат Техас (Kerrville, Texas), недалеко от Сан-Антонио (San Antonio). Именно здесь ей было предъявлено обвинение в отравлении шестерых детей. Одна докторша обнаружила проколотой бутылку сукцинилхолина в месте хранения препаратов, к которому имела доступ только она и Джонс. Позднее выяснилось, что медсестра Джонс развела лекарство, чтобы восполнить использованный объем.

Работает или нет?

Она уверяла, что действовала в интересах своих пациентов, чтобы обосновать необходимость педиатрической интенсивной терапии в Керрвилле.

В 1985-м Джонс была приговорена к 99 годам лишения свободы за убийство 15-месячной Челси МакКлеллан (Chelsea McClellan) путем использования сукцинилхолина, вызывающего у детей аритмию, миоглобинемию и гиперкалиемию. В этом же году ей параллельно добавили 60 лет заключения за то, что она чуть было не убила гепарином Роландо Джонса (Rolando Jones). Тем не менее, из-за местного закона, принятого ввиду переполненности тюрем, Дженин отсидит за решеткой только треть из положенного ей срока. Она получит автоматическое условно-досрочное освобождение в 2017-м. В настоящее время Джонс имеет право подавать апелляцию раз в два-три года. Она уже шесть раз обращалась с прошением в суд о пересмотре дела, но каждый раз запрос решался не в ее пользу.

Героиню по имени Дженин Джонс сыграла Сьюзэн Руттан (Susan Ruttan) в телефильме ‘Deadly Medicine’ 1991-го, а также Алисия Барти (Alicia Bartya) в драме ‘Mass Murder’ 2002-го. Помимо этого, экс-медсестра была показана в документальном фильме канала ‘Discovery Channel’ под названием ‘Lethal Injection’. По слухам, Джонс вдохновила Стивена Кинга (Stephen King) на создание героини по имени Энни Уилкс из его книги ‘Мизери’ (‘Misery’).

Добавить комментарий

Закрыть меню